2010年 12月 30日
「根本原因というのは、事象の合理的な主原因であり、かつ、当事者にとってマネジメント可能なものを指すのだ。マネジメント可能、 というのが大事だ。経営者のレベルとか、経済不況とかは、マネージできんだろ。
トラブルが起きたとする。現象を調べてみる。すると操作ミスが引 き金になっていた。だが、操作ミスを防止するフェイルセーフが働かなかった。なぜ働かないのか？ わざとオフにしていたのか、壊れていていざというとき効 かなかったのか、元からつけていなかったのか？ －－こういう風に、さかのぼっていかなければダメだ。きちんとたどれば、たいていは、マネージ可能な仕組 みか教育の問題に行き当たる。そいつが根本原因だ。
世間でよくあるトラブルの分析というのは、すぐに個人の資質を原因にしたがる。ミスの多い人 だったとか、スキルが低かったとか。マネジメントの問題でも、リーダーシップが足りないとかなんとか。しかし人間の資質なんて急に変わらない。スーパーマ ンでなければ務まらないような仕事だとしたら、それは仕事の仕組み自体が間違っているのだ。」
タイム・コンサルタントの日誌から : R先生との対話（つづき） － トラブルの根本原因をつかむ (via kml) (via ipodstyle) (via karlmcbee) (via aerogenerator) (via haniwa2k)
2010-05-13 (via gkojay) (via takaakik) (via mnak) (via civ4nico) (via plasticdreams) (via yaruo) (via atm09td)
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